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Orientamenti giudiziari per le trattative stazionarie

Le trattative tariffali con i fornitori di prestazioni nell’assicurazione malattia sociale sono influenzate da numerose sentenze del Tribunale amministrativo federale. Riuscire a orientarsi al loro interno è difficile. Ma noi ci proviamo, presentandovi di seguito alcune sentenze significative per l’ambito stazionario.

Basi giuridiche

Anche se il settore sanitario è fortemente frammentato, ci sono comunque dei riferimenti giuridici che permettono di orientarsi nel sistema. Di principio, la legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) disciplina gli aspetti principali dell’assicurazione malattia sociale. Un principio importante nelle trattative tariffali è il mantenimento di un’assistenza sanitaria appropriata e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti come stabilito dall’art. 43 cpv. 6 LAMal. Ai sensi della LAMal sono state emanate ordinanze come l’ordinanza sulle prestazioni (OPre) e l’ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal) che ne precisano i contenuti.

Soluzione giudiziaria per le trattative tariffali

Ma in quali casi ci sono davvero punti di contatto tra la legge e le trattative tariffali? In linea di principio vale quanto segue: le convenzioni tariffali ai sensi della legge sull’assicurazione malattie devono essere approvate secondo l’art. 46 cpv. 4 LAMal. Una volta raggiunto un accordo i partner tariffali, ovvero gli assicuratori partecipanti alla trattativa e i fornitori di prestazioni, si rivolgono all’autorità responsabile della sua approvazione. Per le convenzioni tariffali cantonali si tratta del governo del Cantone, per quelle nazionali del Consiglio federale. Il compito dell’autorità è verificare il rispetto delle regole del gioco sancite dalla LAMal prima di concedere l’approvazione alla convenzione tariffale negoziata. La convenzione, ad esempio, deve rispettare i principi di economicità ed equità di cui all’art. 46 cpv. 4 LAMal. Se i partner tariffali non riescono ad accordarsi su una convenzione, l’art. 47 cpv. 1 LAMal prevede la fissazione della tariffa. In altre parole, la tariffa stazionaria non viene decisa dai partner tariffali, bensì dall’autorità competente. I partner tariffali hanno la possibilità di ricorrere al Tribunale amministrativo federale (TAF) entro 30 giorni contro la mancata approvazione o la decisione cantonale di fissazione. A seconda della situazione giuridica e del caso concreto, Il Tribunale dispone un riesame da parte del Cantone, fissa direttamente la tariffa oppure conferma la decisione del Cantone.

Di seguito qualche parola sul modo in cui la giurisprudenza influenza le trattative tariffali dei singoli ambiti stazionari.

Sentenze significative per l’ambito tariffale SwissDRG

La SwissDRG SA disciplina l’introduzione, l’ottimizzazione e la gestione della struttura tariffale SwissDRG (DRG = ingl. Diagnosis related groups, it. forfait per caso). Ma quali sentenze hanno influenzato le trattative tariffali in questo campo? Le decisioni più significative degli ultimi tempi risalgono al 2014. Nelle decisioni di principio «LUKS» (DTAF 2014/3 del 7 aprile 2014) e «Triemli» (DTAF 2014/36 dell’11 settembre 2014) sulla base rate SwissDRG, il TAF ha stabilito principi importanti per le trattative tariffali future: la necessità di un benchmarking nazionale basato sui costi e di una definizione dei prezzi in due fasi. Inoltre devono essere ammessi aumenti per l’efficienza negli ospedali che lavorano in modo economico. Ciò significa che agli ospedali può essere concesso un incentivo importante (aumento per l’efficienza) per fornire le loro prestazioni in modo efficiente e con la qualità richiesta. Sono possibili trattative sui prezzi per tariffe limitate a un singolo ospedale. Al primato delle convenzioni viene attribuita grande importanza. Secondo questo principio, le tariffe negoziate prevalgono su una fissazione. Ne consegue anche che, in caso di mancata approvazione da parte delle autorità, le tariffe non possono essere semplicemente fissate: prima, infatti, i partner tariffali devono avere la possibilità di riprendere le trattative. Le procedure di approvazione e fissazione devono quindi essere separate. Ripetutamente sono stati imposti standard elevati in fatto di trasparenza e standardizzazione dei dati. In sintonia con le disposizioni di legge, la Cooperativa di acquisti HSK porta avanti sistematicamente la sua strategia negoziale basata sui dati con la procedura di definizione dei prezzi in due fasi. Ma che cos’è esattamente la definizione dei prezzi in due fasi? Nella prima fase viene eseguito un confronto operativo (benchmarking) per giungere a un valore di riferimento. Nella seconda fase si tiene quindi conto delle specificità del singolo ospedale, che quindi influenzano il risultato. Questa procedura garantisce alti livelli di trasparenza e proporzionalità nella definizione dei prezzi, applicando così i principi di conformità alla legge, economicità ed equità sanciti nella LAMal (art. 46 cpv. 4 LAMal).

Guardiamo ora le sentenze significative per gli altri ambiti stazionari.

I forfait giornalieri nella riabilitazione complicano il confronto delle prestazioni

Secondo la sentenza del TAF del 19 ottobre 2013 (C-2141/2013), i principi della giurisprudenza della SwissDRG sono applicabili solo in misura limitata alla riabilitazione. Perché? Il motivo è che finora nell’ambito tariffale della riabilitazione non esiste un’unica struttura tariffale nazionale e vengono applicati forfait giornalieri. Questa DTAF ritiene lecito continuare ad applicare alla riabilitazione il vecchio sistema tariffale con forfait giornalieri. Quanto alla definizione dei prezzi, la sentenza stabilisce che la tariffa si deve orientare ai costi operativi dell’ospedale in questione. Ciò deve avvenire a condizione che i costi operativi attestati dal singolo ospedale vengano sottoposti a una rigorosa verifica. In una seconda fase è obbligatorio un controllo di economicità sulla tariffa stabilita per il singolo ospedale, che secondo la DTAF deve essere confrontata con quelle di altri ospedali. Non essendoci un unico sistema tariffale nazionale, però, è impossibile effettuare un benchmarking. Di principio, il confronto si deve basare sui costi. In assenza di dati utilizzabili sui costi di istituti confrontabili, è anche possibile un confronto dei prezzi. In questo caso può essere eccezionalmente applicato un margine di sicurezza. Questo perché, da un lato, il confronto dei prezzi espone al pericolo di prendere come riferimento risultati negoziali eccessivi o non economici. In secondo luogo, è inevitabile una certa imprecisione nella stima della gravità dei casi dei pazienti negli ospedali di riferimento. La sentenza del TAF del 10 aprile 2018 (C-3947/2016) stabilisce che il margine di sicurezza è discrezionale, però sicuramente il 30% è eccessivo. L’elevato margine di discrezionalità nell’ambito della riabilitazione, dunque, complica la definizione delle tariffe e implica lunghe trattative.

Un’altra sentenza del TAF del 15 gennaio 2016 (C-354/2014), nota anche come «sentenza Rheinburg», tratta le prestazioni fatturabili in aggiunta al forfait giornaliero. Di principio, queste prestazioni ambulatoriali esterne durante una riabilitazione stazionaria fanno parte del trattamento e quindi vanno remunerate con il forfait giornaliero − qualora rientrino nel mandato di prestazioni della clinica. Una tariffazione separata della prestazione ambulatoriale esterna ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 frase 4 LAMal è ammessa solo se è motivabile con i costi elevati e la rarità della prestazione stessa. Il problema è che anche in questo caso rimane un certo margine di discrezionalità.

TARPSY – la struttura tariffale nazionale per la psichiatria stazionaria

La nuova arrivata tra le strutture tariffali stazionarie è la TARPSY. Essa si applica a tutti i settori stazionari per le prestazioni di psichiatria per adulti, per l’infanzia e per l’adolescenza. La sua introduzione è stata approvata dal Consiglio federale a decorrere dal 1º gennaio 2018. Nella psichiatria per l’infanzia e l’adolescenza, è obbligatoria l’applicazione delle le tariffe a partire dal 1º gennaio 2019. La TARPSY vuole essere una soluzione valida in tutta la Svizzera per la psichiatria stazionaria. L’obiettivo dichiarato è stabilire condizioni chiare incrementando trasparenza e confrontabilità di prestazioni, costi e qualità.

Al momento non esistono ancora sentenze del TAF sulla situazione con la TARPSY. Finora il TAF non si è espresso sull’applicabilità alla psichiatria stazionaria ai sensi della TARPSY dei principi stabiliti dal Tribunale stesso per l’ambito SwissDRG.

In precedenza, anche nella psichiatria venivano utilizzati i forfait giornalieri. Analogamente alle sentenze sulla riabilitazione, anche qui la definizione delle tariffe teneva conto innanzitutto dei costi operativi del singolo ospedale, che venivano poi sottoposti in un secondo momento a un confronto di economicità con altri ospedali (sentenza TAF C-1632/2013).

La Cooperativa di acquisti HSK accoglie con favore l’uniformazione nazionale e l’aumento della trasparenza sulla base dei dati su costi e prestazioni. In questo modo sono stati creati presupposti importanti per una remunerazione equa di prestazioni efficienti e di alta qualità nella psichiatria stazionaria. Un obiettivo che HSK persegue in tutte le sue trattative.

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Ulteriori informazioni

Sentenza del TAF «LUKS», 7 aprile 2014 Sentenza del TAF «Triemli», 11 settembre 2014, (C-2283/2013, C-3617/2013) Sentenza del TAF, 19 ottobre 2013 (C-2141/2013) Sentenza del TAF, 10 aprile 2018 (C-3947/2016) Sentenza del TAF, 15 gennaio 2016 (C-354/2014) Sentenza del TAF, 5 maggio 2015 (C-1632/2013)

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Eliane Kreuzer

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