Repères juridiques pour les négociations dans le domaine stationnaire

Les négociations tarifaires avec les fournisseurs de prestations dans l’assurance-maladie sociale sont jalonnées par de nombreux arrêts du Tribunal administratif fédéral. Il n’est pas toujours facile de s’y retrouver. Nous tentons un défrichage et vous présentons quelques arrêts de principe dans le domaine stationnaire.

Bases légales

Bien que très fragmenté, le secteur de la santé dispose tout de même d’un cadre juridique qui fournit des repères importants pour le système. De manière générale, la loi fédérale sur l’assurance­maladie (LAMal) règle les principales questions de l’assurance-maladie sociale. Lors des négociations tarifaires, un principe important est la garantie que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible, conformément à l’art. 43, al. 6 LAMal. Sur la base de la LAMal ont été édictées des ordonnances telles que l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) et l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), qui précisent la loi.

Procédure légale lors des négociations tarifaires

Dans quels cas la loi et les négociations tarifaires entrent-elles en contact ? En principe, les conventions tarifaires doivent être approuvées conformément à l’art. 46, al. 4 LAMal. Les partenaires tarifaires, à savoir les assureurs et les fournisseurs de prestations (fprest) qui participent aux négociations, lorsqu’ils se sont mis d’accord, se tournent vers les autorités compétentes pour l’approbation. Pour une convention tarifaire cantonale, il s’agit du gouvernement cantonal correspondant. En cas de négociation au niveau fédéral, il s’agit du Conseil fédéral. La tâche des autorités est de contrôler le respect des règles au sens de la LAMal avant d’approuver la convention tarifaire négociée. En fait partie par exemple la conformité de la convention avec le principe d’économie selon l’art. 46, al. 4 LAMal. Si les partenaires tarifaires ne parviennent pas à s’entendre sur une convention, le gouvernement fixe le tarif selon l’art. 47, al. 1 LAMal. En d’autres termes, le tarif stationnaire n’est pas fixé par les partenaires tarifaires, mais par les autorités compétentes. Les partenaires tarifaires ont la possibilité de faire recours dans un délai de 30 jours auprès du Tribunal administratif fédéral contre la non-approbation ou contre la décision cantonale de fixer le tarif. Celui-ci ordonne, selon la situation de droit et de fait, un réexamen par le canton, fixe lui-même le tarif ou confirme la décision du canton.
Au prochain paragraphe, nous allons évoquer l’influence de la jurisprudence sur les négociations tarifaires des différents domaines stationnaires.

Arrêts de principe pour le domaine tarifaire SwissDRG

SwissDRG SA est responsable de l’élaboration, du développement, de l’adaptation et de l’entretien de la structure tarifaire SwissDRG (DRG = Diagnosis Related Groups, forfaits par cas). Quels arrêts ont influencé les négociations tarifaires dans ce domaine ? Les arrêts de référence les plus récents datent de 2014. Dans les arrêts de principe « LUKS » (ATAF 2014/3 du 7 avril 2014) et « Triemli » (ATAF 2014/36 du 11 septembre 2014) relatifs au baserate SwissDRG, le TAF a défini des principes importants pour les futures négociations tarifaires : la nécessité d’un benchmarking à l’échelle suisse basé sur les coûts, ainsi que la détermination des prix en deux étapes. Par ailleurs, les gains d’efficience sont autorisés pour les hôpitaux travaillant de manière économique. Ainsi, il est possible d’offrir aux hôpitaux une incitation importante (gain d’efficacité) à fournir leurs prestations de manière efficace et dans la qualité nécessaire. Des négociations de prix pour des tarifs différenciés en fonction des hôpitaux sont possibles. Une grande importance est accordée à la primauté de la convention. En d’autres termes, les tarifs négociés ont la priorité sur les tarifs fixés. Il en résulte qu’en cas de refus d’approbation par les autorités, les tarifs ne peuvent pas simplement être fixés, mais l’occasion doit d’abord être donnée aux partenaires tarifaires d’entamer de nouvelles négociations. Les procédures d’approbation et de fixation doivent donc avoir lieu séparément. Des exigences élevées sont posées en ce qui concerne la transparence et la standardisation des données. En accord avec les dispositions légales, la communauté d’achat HSK poursuit de manière conséquente sa stratégie de négociation basée sur les données avec la procédure de détermination des prix en deux étapes. En quoi consiste concrètement la tarification en deux étapes ? Il s’agit dans une première étape d’effectuer une comparaison (benchmarking) pour déterminer une valeur de référence. Dans une deuxième étape, les particularités de chaque hôpital sont prises en compte comme facteurs d’influence. Cette procédure permet un maximum de transparence et d’équité dans la tarification et prend en compte les principes de conformité à la loi, d’équité et d’économie (art. 46, al. 4 LAMal).

Voyons, à présent, les arrêts de référence dans les autres domaines stationnaires.

Les forfaits journaliers dans la réadaptation compliquent la comparaison des prestations

Selon l’arrêt du TAF du 19 octobre 2013 (C-2141/2013) les principes importants relatifs à SwissDRG ne sont applicables que dans une mesure limitée dans la réadaptation. La raison en est que dans le domaine de la réadaptation il n’existe jusqu’à présent pas une structure tarifaire uniforme, mais qu’on applique des forfaits journaliers. Le TAF considère comme admissible l’utilisation du système tarifaire actuel avec les forfaits journaliers pour le domaine de la réadaptation. L’arrêt dit que pour la détermination du prix, le tarif doit se fonder sur les coûts d’exploitation de l’hôpital. Ce, à condition que les coûts d’exploitation dûment établis de chaque hôpital soient soumis à un contrôle strict. Dans un deuxième temps, le tarif déterminé par hôpital doit obligatoirement être soumis à un contrôle de l’économicité et doit être comparé avec celui d’autres hôpitaux. Comme il n’existe pas de système tarifaire uniforme en Suisse, un benchmarking n’est pas possible. La comparaison doit se baser sur les coûts. Si les données exploitables sur les coûts d’institutions comparables manquent, il est possible de procéder à une comparaison des prix. Une marge de sécurité doit exceptionnellement être prise en compte. En effet, d’une part, lors de la comparaison des prix, il y a le risque qu’on se réfère à des résultats de négociations excessifs et non économiques. D’autre part, la lourdeur de cas des patients dans les hôpitaux comparés ne peut pas être estimée avec précision. L’arrêt du TAF du 10 avril 2018 (C-3947/2016) estime que la détermination de la marge de sécurité est une question d’appréciation, mais qu’un taux de 30% est clairement trop élevé. La marge d’appréciation accrue dans le domaine de la réadaptation complique par conséquent la tarification et entraîne des négociations longues et fastidieuses.

Un autre arrêt du TAF du 15 janvier 2016 (C-354/2014), connu sous le nom d’« arrêt Rheinburg », se prononce également sur les prestations pouvant être décomptées par un forfait journalier. En principe, de telles prestations ambulatoires externes pendant la réadaptation font partie du traitement et doivent être comprises dans le forfait – pour autant qu’elles figurent dans le mandat de prestation de la clinique. La tarification séparée selon l’art. 49, al. 1, phrase 4 LAMal de la prestation ambulatoire externe n’est autorisée que si elle peut être expliquée par le coût élevé et la rareté de la prestation. Le problème est que dans ce cas également il existe une certaine marge d’appréciation.

TARPSY – la structure tarifaire uniforme en Suisse dans le domaine de la psychiatre stationnaire

La dernière structure à avoir vu le jour dans le domaine stationnaire est TARPSY. Elle couvre tous les domaines de prestations stationnaires de la psychiatrie pour adultes, enfants et adolescents. Son introduction a été approuvée par le Conseil fédéral à compter du 1er janvier 2018. Le tarif est utilisé de manière contraignante depuis le 1er janvier 2019 en ce qui concerne la pédopsychiatrie et la psychiatrie pour adolescents. Avec TARPSY, une solution valable pour toute la Suisse pour la psychiatrie stationnaire a été créée. L’objectif déclaré : créer des conditions-cadres claires et augmenter la transparence et la comparabilité des prestations, des coûts et de la qualité.
A l’heure actuelle, il n’existe pas encore d’arrêt du TAF concernant le TARPSY. Le TAF ne s’est pas prononcé jusqu’à présent dans quelle mesure les principes énoncés par le TAF en ce qui concerne SwissDRG s’appliquent également au TARPSY.
Auparavant, les forfaits journaliers étaient également utilisés dans le domaine psychiatrique. De manière analogue aux arrêts sur la réadaptation, lors de la tarification, on considérait d’abord les coûts d’exploitation des hôpitaux, puis une comparaison de l’économicité avec d’autres hôpitaux était effectuée dans un deuxième temps (ATAF C-1632/2013).

La communauté d’achat HSK salue l’harmonisation à l’échelle nationale et l’augmentation de la transparence sur la base des données de coûts et de prestations. De cette manière, des conditions de base importantes ont été créées pour que des prestations efficaces et de qualité soient rémunérées équitablement dans la psychiatrie stationnaire. Il s’agit d’un objectif que HSK poursuit dans toutes ses négociations.

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Informations complémentaires

Arrêt du TAF «LUKS», 7 avril 2014 Arrêt du TAF «Triemli», 11 septembre 2014, (C-2283/2013, C-3617/2013) Arrêt du TAF, 19 octobre 2013 (C-2141/2013) Arrêt du TAF, 10 avril 2018 (C-3947/2016) Arrêt du TAF, 15 janvier 2016 (C-354/2014) Arrêt du TAF, 5 mai 2015 (C-1632/2013)