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Plus pour moins – aussi pour les investissements hospitaliers ?

Le nombre d’interventions en ambulatoire augmente, mais les investissements dans le domaine stationnaire sont importants. Conséquences : coûts en hausse, capacités excédentaires et confort inutile. HSK remet systématiquement en cause de tels dysfonctionnements lors des négociations tarifaires.

Soins de santé – plus pour moins ?

La communauté d’achat HSK a décidé qu’en 2019, la question « Soins de santé – plus pour moins ? » serait sa thématique annuelle. Elle sera aussi la priorité de sa réunion annuelle au Centre Paul Klee à Berne. Alors que les coûts de la santé et les primes à la hausse font le bonheur de la presse, cette question semble non seulement justifiée mais aussi urgente.

Volume d’investissement important malgré une densité hospitalière élevée

Un boom de la constuction et de nombreuses rénovations sont en cours dans le paysage hospitalier suisse. D’après les sources publiques disponibles, le volume d’investissement est compris entre 15 et 30 milliards de francs selon la période considérée. Dans toute la Suisse, près de 70 cliniques majeures investissent dans de nouveaux bâtiments ou rénovations. De tels investissements sont-ils justifiés dans un pays comme la Suisse qui affiche une densité hospitalière si élevée ? Ou est-il possible de faire plus avec moins ? Moins investir ne serait-il pas ici opportun ? Quelle influence exercent de telles sommes d’investissement sur l’évolution des tarifs ?

Tendance pour les coûts d’utilisation des immobilisations

Les investissements se reflètent comme coûts d’utilisation des immobilisations (CUI) dans les chiffres des coûts et dans le benchmark national, ce qui a pour effet d’augmenter les tarifs. Des analyses de la communauté d’achat HSK indiquent que les coûts d’utilisation des immobilisations des hôpitaux ont enregistré une hausse de plus de 10% de 2015 à 2017. Il s’agit d’une des premières conséquences des investissements élevés en cours.

La tendance est nette : la part CUI a augmenté de plus de 10% ces 3 dernières années (CUI selon REKOLE® / source = évaluation des modèles tarifaires HSK 2015-2017)

La tendance est nette : la part CUI a augmenté de plus de 10% ces 3 dernières années (CUI selon REKOLE® / source = évaluation des modèles tarifaires HSK 2015-2017)

Différentes méthodes d’amortissement

En matière d’amortissements, les hôpitaux appliquent la méthode Rekole® (révision de la comptabilité analytique etsaisie des prestations). Cette méthode permet une réévaluation de l’objet de l’amortissement à sa valeur de réacquisition, ce qui tend à augmenter les taux d’amortissement. Cette évaluation peut certes servir au pilotage économique, mais elle n’est pas admise pour le calcul des tarifs et ne respecte pas les dispositions de l’ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations dans l’assurance-maladie (OCP). Selon la méthode OCP, la somme d’investissement est seulement amortie de manière linéaire sur une période fixe jusqu’à la valeur résiduelle nulle. Un amortissement plus étendu n’est pas prévu pour le calcul des coûts déterminants pour l’AOS.

Facteur d’influence des interventions ambulatoires

Si l’on considère l’évolution de la demande, il apparaît que le nombre de cas augmentera en raison de l’évolution démographique et du progrès médical. Toutefois, le transfert vers l’ambulatoire et la durée de séjour raccourcie devraient plutôt entraîner une stagnation voire une baisse du nombre de patients et de lits dans le domaine stationnaire.

Parallèlement, une étude estime que 77% des interventions réalisées actuellement en stationnaire pourraient l’être de manière équivalente en ambulatoire. Ce chiffre se réfère aux six groupes de prestations chirurgicales qui, depuis la modification de l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS), doivent être effectuées en ambulatoire, à condition qu'il n'y ait pas de contre-indications médicales. La société de conseil PwC parvient, dans ses analyses, à des scénarios semblables.

Pour la communauté d’achat HSK, le risque est aussi de voir les investissements actuels conduire à des capacités excédentaires dans l’assurance de base. « Nous constatons, sur la base des chiffres dont nous disposons, que près des deux tiers des investissements sont réalisés dans le domaine stationnaire », affirme Riadh Zeramdini, directeur adjoint et gestionnaire tarifaire SwissDRG d’HSK. « Dans le domaine stationnaire, seul un quart du volume d’investissement concerne les assurances complémentaires privées selon la LCA », ajoute M. Zeramdini. Ces chiffres indiquent clairement que les investissements dépassent les besoins de l’assurance de base.

Le maintien des structures augmente les coûts

Cela concerne notamment aussi l’aménagement du territoire. Il n’y a toujours pas en Suisse de planification hospitalière supracantonale. Malgré la densité hospitalière, les structures existantes sont souvent maintenues pour des motifs d’ordre économique ou de politique régionale. Il en résulte des coûts d’infrastructure démesurés et des déficits par millions. Pour cette raison, au niveau national, des coopérations et des fusions sont donc entamées, avec plus ou moins de succès , voire des fermetures d’hôpitaux, envisagées.

Il suffit de considérer la situation en Suisse orientale pour le constater. Le Conseil d’administration des Hôpitaux saint-gallois a recommandé dans un document stratégique la fermeture de cinq des neuf établissements en raison d’un futur déficit structurel de 70 millions de francs par année. Heidi Hanselmann, conseillère d’État du canton de St-Gall et directrice du Département de la santé publique du canton de St-Gall, planche maintenant sur le sujet et le processus politique ne fait que commencer. Heidi Hanselmann participera à la réunion HSK de cette année où elle partagera sa vision politique de la situation.

Confort inutile ou optimisation des processus ?

Une autre tendance que l’on peut observer en ce qui concerne les investissements hospitaliers est le confort croissant des nouveaux bâtiments hospitaliers. L’exemple le plus récent est l’Hôpital universitaire de Zurich, qui a annoncé construire des chambres individuelles pour tous les patients (y c. ceux de l’assurance de base). Les arguments en faveur de l’amélioration des processus internes ou de la réduction des taux d’infection sont tout à fait compréhensibles. Mais ils ne justifient pas à eux seuls des projets d’un tel prestige. HSK estime que l’étendue de ce projet dépasse clairement le besoin en terme de soins. Sous le couvert de l’optimisation des processus et de la qualité, il s’agit surtout d’investir dans le confort afin de proposer des avantages pour gagner les faveurs des patients. Bien que compréhensibles du point de vue entrepreneurial, de tels investissements ne sauraient être financés au titre de l’assurance de base.

Est-ce que plus égale désormais moins ?

La LAMal précise que l’assurance obligatoire des soins ne doit rembourser que les prestations économiques. La stratégie d’HSK consiste donc à comparer les coûts et à analyser de manière critique les inefficicences , y compris en matière d’investissements, lors des négociations tarifaires. Les hôpitaux investissant de manière économique doivent être récompensés en conséquence.

Perspectives passionnantes pour notre réunion

Nous aborderons d’autres questions comme celle-ci lors de la prochaine réunion HSK, le 5 septembre 2019, sous le thème « Soins de santé – plus pour moins ? ». Nous pourrons compter sur la présence d’oratrices et orateurs renommés ainsi que sur celle d’un animateur et comique suisse de premier ordre pour aborder le sujet central sous divers angles. Outre des considérations d’ordre politique, nous jetterons un œil sur le système de santé danois et écouterons des fournisseurs de prestations et chercheurs s’exprimer. Les oratrices et orateurs invités participeront enfin à une table ronde qui s’annonce passionnante. Avons-nous éveillé votre curiosité ? Lisez donc la prochaine édition de notre newsletter et réservez sans tarder la date de la réunion HSK dans votre calendrier Outlook. Les invitations seront expédiées dans le courant du printemps.

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Informations complémentaires

Etude Observatoire suisse de la santé Etude PwC

Votre contact direct

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Riadh Zeramdini

Directeur-adjoint | Responsable Région Romandie | Gestionnaire tarifaire de SwissDRG
T +41 58 340 41 88
r.zeramdini