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Nombres de cas minimums – sauvent-ils des vies?

Le nouveau financement hospitalier n’a pas atteint tous ses objectifs. Certains cantons misent sur des nombres de cas minimums pour y parvenir. HSK a demandé aux orateurs invités à la 7ème réunion de la communauté d’achat HSK leur avis sur cette question: les débats risquent d’être animés le 30 août à Berne!

Manque de concurrence entre les hôpitaux suisses

Le nouveau financement hospitalier, introduit en 2012, avait notamment pour objectifs de promouvoir la concurrence en matière de prestations et de parvenir à une plus grande transparence en matière d’économicité et de qualité. Ces objectifs auraient dû entraîner une spécialisation des hôpitaux. L’hôpital St. Clara à Bâle, par exemple, a mis en œuvre cette approche. Il a ainsi transféré son service d’orthopédie traumatologique mi-2016 à la clinique Merian Iselin pour se spécialiser en tant que centre de gastro-entérologie et tumeurs. Pour la communauté d’achat HSK, l’hôpital St. Clara a ainsi fourni une importante contribution à la spécialisation et à la promotion de la concurrence entre hôpitaux. De tels exemples sont toutefois plutôt rares, et les nombres de cas minimums permettraient de favoriser une telle évolution.

Les cantons interviennent

Les nombres de cas minimums décrivent un nombre d’opérations prédéfini dans un domaine spécialisé en particulier. Un hôpital qui n’atteint pas le nombre fixé peut perdre son mandat de prestations pour les interventions concernées. Ce moyen de contrôle est déjà utilisé par divers cantons. Zurich introduira même en 2019 les nombres de cas minimums par intervenant. Cette nouvelle mesure, de même que l’extension continue des prescriptions à de nouveaux groupes de prestations, échauffent de plus en plus les esprits des acteurs du système de santé.

Hôpitaux régionaux sur la défensive

Pour certains hôpitaux, ces prescriptions ainsi que la révision des listes d’hôpitaux sont la goutte d’eau qui fait déborder le vase. Ils se battent donc résolument contre cette intervention réglementaire. Les hôpitaux régionaux en particulier considèrent que les nombres de cas minimums sont sources de nombreuses incitations inopportunes. D’une part, ils redoutent un renforcement de la tendance à la centralisation des soins de base et, partant, une mise en péril de l’approvisionnement régional. D’autre part, ils craignent de ne plus pouvoir être compétitifs en matière de recrutement de personnel et d’offre de formation médicale face aux centres hospitaliers.

Pour le Dr Josef E. Brandenberg, médecin spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie, président de la FMCH, l’augmentation du volume notamment pose problème: les prescriptions sur les nombres de cas minimums incitent à générer des cas en plus et entraînent donc un surapprovisionnement. Si des cas manquent pour parvenir au nombre prescrit, il en résulte une augmentation du volume non souhaitée.

La génération de cas supplémentaire est l’un des principaux arguments contre la définition de tels nombres par intervenant. Pour Rolf Gilgen, CEO de l’hôpital de Bülach, la base légale correspondante fait défaut et le lien avec l’assurance-qualité n’est pas établi de manière probante. Il ne plaide pas contre la définition de volumes minimums en général, mais rejette une telle mesure pour les soins de base. Selon lui, l’approvisionnement décentralisé est ainsi mis en péril. Si les mandats de prestations sont de plus en plus attribués de manière stricte en fonction d’un nombre de cas minimal à atteindre, les hôpitaux régionaux auront de plus en plus de peine à rentabiliser leurs prestations.

Outil pour l’assurance-qualité

Les nombres de cas minimums ont été introduits dans le but de favoriser les exigences qualitatives des hôpitaux pour certaines prestations spécialisées. Pour le Dr Brandenberg, la qualité n’est toutefois pas uniquement définie en fonction de nombres de cas minimums. Lukas Engelberger, conseiller d’Etat et chef du Département de la santé publique de Bâle-Ville, estime cependant qu’il s’agit d’un outil intéressant et utile pour assurer la qualité des traitements dans certains domaines médicaux. Pour figurer sur la liste des hôpitaux, il faut en effet afficher une bonne qualité des traitements.

Le professeur Hans Heinzer, médecin-chef adjoint de la clinique Martini à Hambourg (DE), estime lui aussi que le fait d’imposer des volumes minimums est un facteur essentiel pour améliorer la qualité des soins. Il plaide également pour une analyse transparente de la qualité des résultats, de manière à ce qu’un comparatif de qualité standardisé entre cliniques soit possible. Cela permettrait avant tout aux patients de déterminer dans quel hôpital ils bénéficient du « meilleur » traitement.

Pour Susanne Hochuli, présidente de la Fondation Organisation suisse des patients OSP et Rolf Gilgen, il apparaît clairement qu’il s’agit désormais d’adopter un point de vue suprarégional, en fonction de régions de soins. La qualité ne peut être améliorée que si tous les établissements d’une région de soins coopèrent et coordonnent entre eux les parcours des patients.

Point de vue de la communauté d’achat HSK

HSK estime elle aussi qu’il faut désormais envisager la question par régions de soins. Dans ce cas également, cela irait dans le sens des négociations tarifaires que d’introduire des nombres de cas minimums à l’échelon national ou, tout au moins, de prendre en compte cet aspect lors de la détermination des prix. Selon une analyse interne en effet, un certain nombre de petits hôpitaux ayant un faible nombre de cas présentent un défaut de rentabilité et de rendement.

Il faudrait toutefois privilégier une régulation du marché par la concurrence entre hôpitaux à une intervention étatique. Sans perdre de vue le mandat d’approvisionnement, les hôpitaux devraient davantage regrouper leurs prestations et se concentrer sur certains domaines centraux.

7ème réunion de la communauté d’achat HSK

Les différents points de vue des orateurs de la 7ème réunion de la communauté d’achat HSK promettent des échanges intéressants. Marco D’Angelo, vice-directeur de l’Office fédéral pour la statistique, alimentera la discussion grâce à la statistique médicale des hôpitaux.

Les invitations pour la 7ème réunion de la communauté d’achat HSK le 30 août 2018 seront envoyées prochainement. Nous espérons vous y retrouver nombreux pour y discuter des nombres de cas minimums.

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Dominik Wettstein

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